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不妊の原因、治療歴など差し支えのない範囲でお書きください

取材可能な媒体
テレビ
ラジオ
雑 誌
新聞
インターネット
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映像について
※ご要望をお聞かせください
顔を映してもよい
顔にモザイクをかける、ないし後ろ姿のみにしてほしい
映像取材はNG
その他ご希望があれば下にお書きください

可能な取材形態
※可能なものにチェックを入れてください
対面
電話
メール
オンライン(Zoom等)
その他ご希望があれば下にお書きください

パートナーは取材対応可能ですか?
いいえ
対面
電話
メール
オンライン(Zoom等)
その他(下にお書きください)

通信欄

*ご記入された状況が変わりましたら、できるだけ早めにご連絡ください。
*ご質問などございましたら、いつでもご連絡ください。

ご協力ありがとうございました。

 


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