『Fine祭り2018』申込フォーム

Fine祭り2018申し込みフォーム

NPO法人Fine

『Fine祭り2018』へ、参加のお申し込みをありがとうございます。

エール会員・FineSNS会員・Fine非会員の方は事前予約は終了いたしました。当日直接会場にお越しください。

※マークは必須項目です。
　半角カタカナは文字化けの原因となりますので、使用しないようにしてください。

◆お名前※

◆ふりがな※

◆性別※
女性
男性

◆参加人数※

◆いっしょに参加される方のお名前　（*2名でお申し込みいただいた方のみ）

◆メールアドレス※
※パソコン、またはパソコンからの受信が可能なアドレス
【メールの不達について】
※「携帯アドレス」「gmail.com」「yahoo.co.jp」「hotmail.co.jp」等のアドレスにメールが届かない事象が発生しています。お申し込みすぐに自動返信が届かない場合は、他のメールアドレスで再度お申し込みをお願いいたします。
※ 携帯アドレスの場合は、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定をお願いします。
◆携帯アドレスをお書きください

※ 携帯メールアドレスしかお持ちでない場合は「メールアドレス」欄に携帯メールアドレスをご入力ください。
◆電話番号（当日の緊急連絡のため）※

◆お住まいの地域は？（都道府県） ※

◆会員種別※
非会員/エール会員１名1000円（2名で参加の場合は2名で1000円）
Fine正会員※2名まで無料
賛助会員※2名まで無料（*その他に企業・団体名をお書きください）
Fine祭り協賛※2名まで無料（*その他に企業・団体名と部署等お書きください）
PASサポーター※2名まで無料（*その他に企業・団体名と部署等お書きください）
LINE＠登録キャンペーン（※その他にクーポンコードをお書きください）
Fine公式Twitterを新規でフォロー（※その他にアカウント名をお書きください）
＊その他

◆不妊体験者ですか？※
※Fineの提唱する「不妊体験者」とは「現在・過去・未来の不妊体験者」であり、不妊治療経験の有無、現在の子どもの有無や婚姻の有無を問いません。
はい
いいえ

◆参加を希望するものにチェックしてください※
※お選びください（複数選択可）
※参考のためのアンケートです。事前予約ではありませんので、おしゃべり会、スペシャリスト相談を希望の方は、別途下記にてお選びください。
体験談
おしゃべり会（※不妊体験者のみ）
スペシャリスト相談

◆おしゃべり会参加希望の方へ　グループ第一希望は？
※不妊当事者限定
※おしゃべり会の第一希望テーブルにチェックしてください。
※おしゃべり会は、「不妊体験者の声が聴きたい」などの情報収集目的や、セールス・販売・宣伝・布教等の目的の方は、一切ご遠慮いただいております。当事者が安心しておしゃべりできるための配慮を第一に優先させておりますため、ご了承ください。また、「当事者を癒したい」などのセラピー目的の方も、ご遠慮いただいております。あくまでも、「同じ立場の当事者同士」の交流会です。

※申し込み状況により、ご希望にそえない場合もありますことをご了承ください。
※40歳以上のグループは締め切りました。
※当日の各グループ参加者が３名以上で、そのグループは成立する予定です。
※定員に達したグループは締め切ります。

◆おしゃべり会参加希望の方へ　グループ第二希望は？
※おしゃべり会の第二希望テーブルにチェックしてください。

◆お二人でご参加の方にお聞きします。いっしょに参加される方は「おしゃべり会」に参加されますか？
＊おしゃべり会参加は不妊体験者のみ。
はい
いいえ

◆いっしょに参加される方で、おしゃべり会に参加される方へ　グループ第一希望は？
※おしゃべり会の第一希望テーブルにチェックしてください。

※申し込み状況により、ご希望にそえない場合もありますことをご了承ください。
※定員に達したグループは締め切ります。
◆いっしょに参加される方で、おしゃべり会に参加される方へ　グループ第二希望は？
※おしゃべり会の第二希望テーブルにチェックしてください。

◆不妊スペシャリスト相談を希望される方はチェックをお願いします
※相談枠は不妊症看護認定看護師さん15枠、臨床エンブリオロジストさんは15枠です。
※不妊当事者限定
臨床エンブリオロジストさんへ相談
※不妊症看護認定看護師さんへ相談は予定数に達しました
◆このイベントを知ったきっかけ※
Fineメールマガジン
Fineスタッフブログ
Fineウェブサイト（その他にFineウェブサイトを知ったきっかけをお書きください）
Fineからのメール
Twitter
Facebook
LINE＠
YouTube
クリニック（その他にクリニック名をお書きください）
他ウェブサイト・ブログ・メルマガ等（その他にサイト名などをお書きください）
自治体（その他に自治体名をお書きください）
新聞、雑誌（その他に掲載紙（誌）名をお書きください）
友人・知人に聞いた、誘われた
その他（具体的にご記入ください）
＊上記でチェックいただきました、媒体名をお聞かせください

◆備考：（ご意見・ご感想など）

◆Fine年報をご希望の方は送付先をお書きください（※日本国内に限ります）
郵便番号

都道府県

市町村区

番　地：（数字は半角文字で入力）
建物名：
　