Fine公認ピア・カウンセラーによる「面接カウンセリング」申込フォーム
NPO法人Fine
※
マークは必須項目です。
◆
お名前
※
◆
メールアドレス
※
※パソコン、またはパソコンからの受信が可能なアドレス
【メールの不達について】
※「携帯アドレス」「gmail.com」「yahoo.co.jp」「hotmail.co.jp」等
のアドレスに
メールが届かない
事象が発生しています。
4日以上、Fineから連絡がない場合は、
他のメールアドレスで再度お申し込み
をお願いいたします。
※ 携帯アドレス
の場合は
、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定
をお願いします。
◆
携帯アドレスをお書きください
※ 携帯メールアドレスしかお持ちでない場合は「メールアドレス」欄に携帯メールアドレスをご入力ください。
◆
会員種別
※
正会員
エール会員
SNS会員
非会員
◆
性別
※
女性
男性
◆
パートナーの参加は?
※
ない
ある
◆
地区をお選びください
※
東京
千葉(千葉県千葉市)
茨城(水戸市住吉町)
横浜(神奈川県桜木町)
関西(大阪府豊中市)
関西(大阪府吹田市)
長野(長野県長野市)
札幌(北海道札幌市)
山形(山形県東根市)
金沢(石川県金沢市)
岡山(岡山県岡山市)
◆
第1希望日時
※
*予約締切:実施日の3日前の午前9時、山形のみ4日前
※第1希望のみ必須
◆
第2希望日時
◆
第3希望日時
◆
今の状況(気持ち、環境など)
※
◆
カウンセリング当日の緊急連絡先
※
携帯電話の番号
◆
知ったきっかけ
※
継続
Fineメールマガジン
Fineスタッフブログ
Fine SNS
Fineウェブサイト
Twitter
Facebook
他ウェブサイト・ブログ・メルマガ等(その他にサイト名などをお書きください)
クリニック(その他にクリニック名をお書きください)
自治体(その他に自治体名をお書きください)
友人・知人に聞いた
その他(具体的にご記入ください)
※ここからは【東京】での面接カウンセリングを希望された方へお聞きします(任意)。
◆
以前Fineのピア・カウンセリング、もしくは心理士による面接カウセリングを利用したことがありますか?
はい
いいえ
◆
「はい」と答えた方は前回はピア・カウンセリングでしたか?それとも心理士による面接カウンセリングでしたか?
ピア・カウンセリング
心理士による面接カウンセリング
◆
前回ピア・カウンセリングを利用された方へ 今回のピア・カウンセラーも同じ担当者を希望されますか?(ご要望にお応えできない可能性もございます。ご了承ください)
はい
いいえ
どちらでもよい
◆
今回の担当者が前回と異なる場合、もしくは前回は心理士による面接カウンセリングだった場合、前回の内容の引き継ぎを希望されますか?
はい
いいえ
◆
前回と同じカウンセラーもしくは引継ぎを希望されるかたはカウンセラー名をお書きください
◆
前回と同じカウンセラーもしくは引継ぎを希望されるかたは、直近のカウンセリング日時をお書きください
Copyright (C) NPO法人Fine