※マークは必須項目です。
◆地区をお選びください ※ ※
締め切りました。次回お知らせまでお待ちください

◆ハンドルネーム※

◆お名前※

◆ひらがな※

◆会員種別※
Fine正会員
Fineエール会員（不妊体験者）
非会員（※広島のみ参加可）

◆メールアドレス※
※パソコン、またはパソコンからの受信が可能なアドレス
【メールの不達について】
※「携帯アドレス」「gmail.com」「yahoo.co.jp」「hotmail.co.jp」等のアドレスにメールが届かない事象が発生しています。4日以上、Fineから連絡がない場合は、他のメールアドレスで再度お申し込みをお願いいたします。
※ 携帯アドレスの場合は、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定をお願いします。
◆電話番号　（できれば、当日連絡がとれるように携帯番号）※

◆FineSpicaを知ったきっかけ※
Fineメールマガジン
Fineスタッフブログ
Fine SNS
Fineウェブサイト
Fineからのメール
Twitter
Facebook
他ウェブサイト・ブログ・メルマガ等（その他にサイト名などをお書きください）
クリニック（その他にクリニック名をお書きください）
自治体（その他に自治体名をお書きください）
友人・知人に聞いた、誘われた
その他（具体的にご記入ください）

◆通信欄