取材協力者 登録フォーマット
NPO法人Fine


マークは必須項目です。
Fineの会員ですか?
正会員
エール会員
賛助会員
FineSNS会員
いいえ

Fineを知ったきっかけ
を見て(参加して)
お名前

取材の際に匿名を希望されますか?
はい
いいえ

メールアドレス
※取材先にお伝えして良いアドレスをお書きください
(パソコン、またはパソコンからの受信が可能なアドレス)

【メールの不達について】
※「携帯アドレス」「gmail.com」「yahoo.co.jp」「hotmail.co.jp」等
のアドレスにメールが届かない事象が発生しています。4日以上、Fineから連絡がない場合は、他のメールアドレスで再度お申し込みをお願いいたします。
※ 携帯アドレスの場合は、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定をお願いします。
年齢
 歳
ご住所
郵便番号

都道府県

市町村区

番 地:
建物名:
電話番号
※連絡が取れる番号をお書きください

お仕事はされていますか?
はい
いいえ

お子さんはいらっしゃいますか?
いいえ 
妊娠中 
出産した 
養子や里子を迎えた

現在のあなたの状況について
不妊治療中
不妊治療をお休み中
不妊治療をやめた
不妊治療を受けようか迷い中
不妊治療を受けたことがない
その他(下にお書きください)

現在治療をしていますか
はい
いいえ
※「いいえ」の方は差し支えのない範囲で治療をしていない理由もお書きください

不妊の原因、治療歴など差し支えのない範囲でお書きください

取材可能な媒体
テレビ
ラジオ
雑 誌
新聞
インターネット
その他(下にお書きください)

映像について
※ご要望をお聞かせください
顔を映してもよい
顔にモザイクをかける、ないし後ろ姿のみにしてほしい
映像取材はNG
その他ご希望があれば下にお書きください

可能な取材形態
※可能なものにチェックを入れてください
対面
電話
メール
その他ご希望があれば下にお書きください

パートナーは取材対応可能ですか?
いいえ
対面
電話
メール
その他(下にお書きください)

通信欄

*ご記入された状況が変わりましたら、できるだけ早めにご連絡ください。
*ご質問などございましたら、いつでもご連絡ください。

ご協力ありがとうございました。

 


Copyright (C) NPO法人Fine