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Fine祭り2016 全国おしゃべり会special申し込みフォーム
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参加希望地区
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福岡：12月 4日(日)
お名前
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ふりがな
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参加人数
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1名
2名
同行者のお名前 （*2名でお申し込みいただいた方のみ）
メールアドレス
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【メールの不達について】
※「携帯アドレス」「gmail.com」「yahoo.co.jp」「hotmail.co.jp」等
のアドレスに
メールが届かない
事象が発生しています。
4日以上、Fineから連絡がない場合は、
他のメールアドレスで再度お申し込み
をお願いいたします。
※ 携帯アドレス
の場合は
、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定
をお願いします。
電話番号（当日の緊急連絡のため）
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お住まいの地域は？ （都道府県）
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会員種別
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一般／FineSNS／エール会員
Fine正会員
賛助会員（*その他に企業・団体名をお書きください）
Fine祭り協賛（*その他に企業・団体名をお書きください）
PASサポーター（*その他に企業・団体名をお書きください）
＊その他
不妊体験者ですか？
※
※Fineの提唱する「不妊体験者」とは「現在・過去・未来の不妊体験者」であり、不妊治療経験の有無、現在の子どもの有無や婚姻の有無を問いません。
はい
いいえ
参加を希望するものにチェックしてください
※
すべて参加＊不妊体験者のみ
第一部（Fine紹介・体験談等）＊どなたでも参加可
第二部（おしゃべり会）＊不妊体験者のみ
おしゃべり会参加希望の方へ グループ第一希望は？
※おしゃべり会の第一希望テーブルにチェックしてください。
※おしゃべり会は、「不妊体験者の声が聴きたい」などの情報収集目的や、セールス・販売・宣伝・布教等の目的の方は、一切ご遠慮いただいております。当事者が安心しておしゃべりできるための配慮を第一に優先させておりますため、ご了承ください。また、「当事者を癒したい」などのセラピー目的の方も、ご遠慮いただいております。あくまでも、「同じ立場の当事者同士」の交流会です。
お選びください
治療前＆一般治療中
体外受精＆顕微授精
40歳以上
二人目不妊
二人の生活＆悩み中
男性のみのグループ
※申し込み状況により、ご希望にそえない場合もありますことをご了承ください。
※当日の各グループ参加者が３名以上で、そのグループは成立する予定です。
おしゃべり会参加希望の方へ グループ第二希望は？
※おしゃべり会の第二希望テーブルにチェックしてください。
お選びください
治療前＆一般治療中
体外受精＆顕微授精
40歳以上
二人目不妊
二人の生活＆悩み中
男性のみのグループ
お二人でご参加の方にお聞きします。同行者の方は「おしゃべり会」に参加されますか？
＊おしゃべり会参加は不妊体験者のみ。
はい
いいえ
同行者の方で、おしゃべり会に参加される方へ グループ第一希望は？
※おしゃべり会の第一希望テーブルにチェックしてください。
お選びください
治療前＆一般治療中
体外受精＆顕微授精
40歳以上
二人目不妊
二人の生活＆悩み中
男性のみのグループ
※申し込み状況により、ご希望にそえない場合もありますことをご了承ください。
同行者の方で、おしゃべり会に参加される方へ グループ第二希望は？
※おしゃべり会の第二希望テーブルにチェックしてください。
お選びください
治療前＆一般治療中
体外受精＆顕微授精
40歳以上
二人目不妊
二人の生活＆悩み中
男性のみのグループ
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友人・知人に聞いた、誘われた
その他（具体的にご記入ください）
＊上記でチェックいただきました、媒体名をお聞かせください
備考：（ご意見・ご感想など）
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