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認定審査の「患者グループインタビュー」応募フォーム
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施設名
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（「患者グループインタビュー」参加希望の、現在通院している病院名）
お名前
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ふりがな
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性別
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女性
男性
年齢
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歳
メールアドレス
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緊急連絡先（電話番号）
※
不妊治療はこの施設がはじめてですか？
※
はい
いいえ
この施設にはどのくらいの期間通院していますか？
※
※「○年○カ月」でお答えください。
この施設で受けたことのある治療に○をつけてください。（複数回答可）
※
タイミング
人工授精
体外受精・顕微授精
その他
前の質問で、体外受精・顕微授精にチェックを入れた方は回数をお書きください。
回
この施設で不妊治療を行ない、妊娠中である。
※
はい
いいえ
※妊娠中の方にお聞きします。現在は何週ですか？
週
この施設で不妊治療を行ない、２年以内に出産した。
※
はい
いいえ
※「はい」の方にお聞きします。現在、治療中ですか？
はい
いいえ
パートナーもご参加いただけますか？
※
はい
いいえ
こちらの施設を５段階で評価すると？
※
大変満足
満足
ふつう
不満
大変不満
※その理由をお書きください
こちらの施設について、特に話したいことがある方は、内容を具体的にお書きください。
◆たくさんのご意見をいただきたいため、通院期間が短い人、長い人、妊産婦など、さまざまな治療状況の方のご応募をお待ちしています。
インタビューの場には、皆さまご同席となることをあらかじめご了承ください。
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