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   認定審査の「患者グループインタビュー」応募フォーム



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施設名 (「患者グループインタビュー」参加希望の、現在通院している病院名)
お名前
ふりがな
性別 女性
男性
年齢
メールアドレス
※ 1週間以内にFineより返信がない場合は、メールの不達の可能性がありますので、お手数です が、再度ご連絡をお願いします。
※ 携帯の場合は、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定をお願いします。

緊急連絡先(電話番号)
不妊治療はこの施設がはじめてですか?  はい
いいえ
この施設にはどのくらいの期間通院していますか? ※「○年○カ月」でお答えください。

この施設で受けたことのある治療に○をつけてください。(複数回答可) タイミング
人工授精
体外受精・顕微授精
その他
前の質問で、体外受精・顕微授精にチェックを入れた方は回数をお書きください。
この施設で不妊治療を行ない、妊娠中である。 はい
いいえ

※妊娠中の方にお聞きします。現在は何週ですか?

この施設で不妊治療を行ない、2年以内に出産した。 はい
いいえ

※「はい」の方にお聞きします。現在、治療中ですか?
はい
いいえ
パートナーもご参加いただけますか? はい
いいえ
こちらの施設を5段階で評価すると? 大変満足
満足
ふつう
不満
大変不満

※その理由をお書きください


こちらの施設について、特に話したいことがある方は、内容を具体的にお書きください。

◆たくさんのご意見をいただきたいため、通院期間が短い人、長い人、妊産婦など、さまざまな治療状況の方のご応募をお待ちしています。
インタビューの場には、皆さまご同席となることをあらかじめご了承ください。

 


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