NPO法人Fine

　　　「Fine賛助会員」お申し込みフォーム

「Fine」の活動を支援し、賛助会員になってくださる方は、 お手数ですが、以下の項目をご記入のうえ、一番下の申込ボタンを押してください。 なおその際には事前に「Fine会員規約」をご覧のうえ同意いただいたものとします。 半角カタカナは文字化けしてしまいますのでお使いにならないようお願いいたします。

　 ※マークは必須項目です。

貴院(貴社)名　 ＊団体賛助会員の方のみ
部署・役職
お名前（ご担当者名） ※
ふりがな ※
性別 ※ 男性
女性
住所 ※ 郵便番号： 住所検索
都道府県：
市町村区：
番地　　 ：
建物名　：
メールアドレス ※ （半角英数字でご記入ください）

【メールの不達について】
※「携帯アドレス」「gmail.com」「yahoo.co.jp」「hotmail.co.jp」等のアドレスにメールが届かない事象が発生しています。4日以上、Fineから連絡がない場合は、他のメールアドレスで再度お申し込みをお願いいたします。
※ 携帯アドレスの場合は、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定をお願いします。
電話番号 ※
（半角数字でご記入ください 例 03-1234-5678）
ファクス番号
（半角数字でご記入ください 例 03-1234-5678）
Fineを知ったきっかけ ※ 友人からの紹介
家族・親戚からの紹介
医師からの紹介
学会等
ウェブサイトのリンクから
その他
会員の種別 ※ 個人賛助会員（年会費　一口1000円× 三口以上）
団体賛助会員（年会費　一口5000円× 二口以上）
口数 ※ ※口数をお書きください
　口

※個人賛助会員は、三口3000円以上でお願いします。
※団体賛助会員は、二口10000円以上でお願いします。
金額 ※ ※合計金額をお書きください
円
お名前の掲載 （団体、個人の方へ）

※Fineのウェブサイトに賛助会員として貴院(貴社)名・お名前を掲載してよろしいですか？
※ウェブサイトへのリンク、住所の記載は、団体賛助会員さまで、【二口以上】のお申し込みをいただいた団体さまのみとさせていただいております。
※個人賛助会員さまは、【三口以上】のお申し込みで【お名前のみ】の掲載となります。
ご了承くださいませ。

はい いいえ
団体賛助会員の方へ 【団体賛助会員の方へ】

賛助会員のページに貴社ウェブサイトへのリンク、住所等のご掲載をしてもよろしいですか？
（※ご掲載は、団体で２口以上お申し込みの方だけとさせていただいております）

はい いいえ

※貴社ウェブサイトURL


＜住所・電話・FAX＞
はい いいえ

◆登録住所と違う場合は、以下にお書きください◆
郵便番号： 住所検索
都道府県：
市町村区：
番地　　　：
建物名 　：

電話　　：
FAX　　：
Fineへのご意見・ご要望
　


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