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１）
これまでに不妊治療を受けたことがありますか？
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はい
いいえ
これから受けようかと思っている
以前受けていたことがある |
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２）
「以前受けていたことがある」とお答えになった方へ。
今は受けていない理由を、差し支えない範囲で教えていただけますか？
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３）
不妊治療を受けたことのある方へ。
治療はなにをなさいましたか？ あてはまるものすべてにチェックを入れてください。
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各種検査
タイミング指導
人工授精（AIH）
人工授精（ＡＩＤ）
体外受精
顕微授精
その他 |
| ４） 不妊治療のために通院した病院（クリニック）は、どのようなところでしたか？ |
不妊治療専門
不妊治療に力を入れている産婦人科
総合病院などの不妊外来
総合病院などの産婦人科
その他 |
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５）
そこでの治療は、いかがでしたか？
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とても満足
やや満足
やや不満
かなり不満
その他 |
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６） なぜ、５）のように思ったのですか？
どんなところが、どんな風に、満足（不満）だったのか、具体的に教えてください。
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７） 不満だったにお聞きします。
もっと、どんなところを、どんな風にしてほしかったのですか？
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８） 下記の中で、不妊治療として、あなたが「日本でも認められてもいいんじゃないかな」
と 思うものすべてにチェックを入れてください。
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夫以外の精子の提供
妻以外の卵子の提供
夫と妻以外の受精卵（胚）の提供
代理母（精子は夫、卵子は妻）
代理母（精子は夫、卵子は代理母）
代理母（精子は夫以外、卵子は妻）
凍結精子を用いて、夫の死後に人工授精（あるいは体外受精）で出産すること
凍結胚を用いて、妻の死後に代理母出産をすること
その他 |
９） 今チェックをつけたものは、なぜ 「認められてもいいんじゃないかな」
と思うのですか？ ご自由にお書きください。 |
10） 逆に、上記の中で、個人的に、「これはやってはいけないんじゃないかな」
と思うものは、なんですか？ そう思う理由とともに、お書きください。 |
11） 下記の中で、あなた自身が「してみたい」と思うものすべてに
チェックを入れてください。 |
夫以外の精子の提供
妻以外の卵子の提供
夫と妻以外の受精卵（胚）の提供
代理母（精子は夫、卵子は妻）
代理母（精子は夫、卵子は代理母）
代理母（精子は夫以外、卵子は妻）
凍結精子を用いて、夫の死後に人工授精（あるいは体外受精）で出産すること
凍結胚を用いて、妻の死後に代理母出産をすること
その他 |
| 12） なぜ、そう思われるのですか？ 差し支えのない範囲で、教えてください。 |
13） 不妊治療やクリニック、また法律や学会のガイドラインなどについて、
ご意見やご希望がありましたら、 どうぞ、何でもご自由にお書きください。 |
14） 私たちFineについて、ご意見やご希望がありましたら、
どうぞ何なりとお聞かせください。 |
