経済的負担に関するアンケート

※このアンケートは終了しました！　ご協力ありがとうございました。

これまでに不妊治療を受けたことのあるすべての方へ
私たちの声を、国政の場に届けましょう
ぜひ、このアンケートにご協力ください！

NPO法人Fineでは、不妊治療の経済的負担の軽減をめざして、さまざまな活動を行なっています。これまでに、全国で署名活動を行なって国会請願を実施したり、超党派の国会議員さんに集まっていただいて国会議員会館で勉強会を開催するなど、国政やマスメディアなど多方面に積極的な働きかけを行なってきました。
現在、Fineでは第3回目の国会請願を実施するための署名活動を行なっています。このアンケート結果は、その請願や陳情書、また要望書やプレスリリース等に活用する予定です。
実際に不妊治療を行なっている私たちの「生の声」を、国政の場に届けましょう！
あなたの声をお聞かせください！！　少し長いですが、ぜひとも、アンケートにご協力をお願いいたします。
ご協力いただいた方の中で、ご希望の方には、抽選でプレゼントもあります♪

＜抽選でプレゼント＞
●株式会社山忠様ご提供により
A：おなかありがとう　5名
B：山忠の足首レッグウォーマー　10名
C：健康足首ウォーマー　50名
●大塚製薬株式会社様のご提供により
D：カロリーメイト2本入りメイプル味　300名
＊A～Dの中から、ご希望順に二つお選びください
＊プレゼントをご希望の方は、必ずご住所などの必須項目もご記入ください。

　　※マークは必須項目です。
　　　半角カタカナは文字化けの原因となりますので、ご使用されないようお願いします。

１）これまでに行なったことのある治療をすべて選んでください ※	検査　　タイミング療法　人工授精体外受精顕微授精その他
２）現在は、どの治療をしていますか？ ※	検査中　　タイミング療法　人工授精体外受精顕微授精　今は治療していないその他
３-1）人工授精を受けたことのある方はチェックを入れ、その1周期あたりの平均治療費を選んでください。	人工授精を受けた方はチェックしてください人工授精 1万円未満　 1万～5万円未満 5万～10万円未満 10万～20万未満 20万～30万円未満 30万～50万円未満 50万円以上
３-2）体外受精を受けたことのある方はチェックを入れ、その1周期あたりの平均治療費を選んでください。	体外受精を受けた方はチェックしてください体外受精 1万円未満　 1万～5万円未満 5万～10万円未満 10万～20万未満 20万～30万円未満 30万～50万円未満 50万円以上
３-３）顕微授精を受けたことのある方はチェックを入れ、その1周期あたりの平均治療費を選んでください。	顕微授精を受けた方はチェックしてください顕微授精 1万円未満　 1万～5万円未満 5万～10万円未満 10万～20万未満 20万～30万円未満 30万～50万円未満 50万円以上
４-1）通院のために支払ったことのある、1周期あたりの＜交通費＞は＜平均＞でいくらぐらいですか？	交通費：円
４-2）通院のために支払ったことのある、1周期あたりの＜宿泊費＞は＜平均＞でいくらぐらいですか？	宿泊費：円
５-1）これまで通院のために支払ったことのある、1周期あたりの＜交通費＞は＜最高＞でいくらですか？	交通費：円
５-2）これまで通院のために支払ったことのある、1周期あたりの＜宿泊費＞は＜最高＞でいくらですか？	宿泊費：円
６）通院を始めてからこれまでに支払ったと思われる、治療費の総額はどれくらいですか？ ※	＊転院した場合は、最初の病院に通い始めてから現在の病院までの、すべての金額でお答えください 10万円未満 10万～50万未満 50万円～100万円未満 100万～200万円未満 200万～300万円 300万～500万円 500万円以上
７）体外受精(顕微授精含む)の1周期あたりの治療費は、どれくらいが適切だと思いますか(ひとつだけ) ※	10万円未満 10万～20万円未満 20万～30万円未満 30万～50万円未満特にこだわらない
８）治療のステップアップ（＝次の段階の治療に進むこと）をした際、あるいはするとしたら、経済的理由でステップアップを躊躇、もしくは延期(お金がたまるまで待つなど)や、断念したことがありますか？　あるいはすると思いますか？ ※	非常にあるややあるあまりない全くないその他
９）通院する医療機関を決める際、治療費については考慮しますか？ ※	非常に考慮する少し考慮するあまり考慮しない全く考慮しないその他
10）治療を始めたら「予想以上にお金がかかることがわかった」場合でも、治療を続けることに迷いはありませんか？（でしたか？） ※	非常に迷う少しは迷うあまり迷わない全く迷わないその他
11）現在、仕事をしていますか？ ※	フルタイムパートタイム(アルバイト) していないその他
12）これまで、治療のために仕事や予定に支障をきたしたことはありますか？ ※	非常にあるややあるあまりない全くないその他
13）治療との両立が難しく、退職や休職をした経験がありますか？ ※	あるないその他
14）治療のために、働き方を変えた（変えざるを得なかった）ことはありますか？（正社員からパート、忙しい部署から閑職へ変わるなど） ※	あるないその他
15）治療費を捻出するために仕事（アルバイトなどを含む）を始めたことはありますか？　 ※	あるないその他
16）不妊治療費以外に、下記のようなものに、1カ月あたりいくらぐらい支払っていますか？（いましたか？）　該当するものをすべて選び、記入欄の中におおよその金額をお書きください。	漢方薬(保険の効くもの) 円漢方薬(保険の効かないもの) 円整体・カイロプラクティックなど円サプリメント・健康食品など円鍼灸円その他（種類と金額を以下にお書きください）円円円

18）各自治体が実施している助成金制度を知っていますか？ ※	よく知っている知っている内容までは詳しくは知らない全然知らないその他
19）これまでに助成金を申請したことがありますか？ ※	はいいいえその他
20）19で「いいえ」と答えた方へ：助成金制度を利用しない理由はなんですか？(いくつでも)	制度を知らなかった受けている治療が助成の対象ではないから所得制限を超えるから手続きが面倒だから手続きの際に周囲に知られるのがいやだからその他

21）現状の「1回の助成額（15万円まで）」を引き上げてほしい ※	賛成反対どちらでもない理由：
22）現状の「助成期間（5年間まで）」を短くし、その分「1年間の助成額の最大額（現在15万円×2回＝合計30万円まで）」を引き上げてほしい ※	賛成反対どちらでもない理由：
23）最大給付総額の「150万円まで」の助成金を「いつどのように使っても自由」という、使う時期や回数を問わない給付方法にしてほしい。たとえば「1年間で最大給付総額の全額（150万円）を使いきってもよい」「体外受精を1年間に４回行なった場合はその費用にすべてをあてる」など ※	賛成反対どちらでもない理由：
24）現状の「夫婦合算の所得制限730万円」を撤廃してほしい ※	賛成反対どちらでもない理由：
25）現状の「高度生殖医療にのみ適用」される助成制度を、人工授精にも適用してほしい ※	賛成反対どちらでもない理由：
26）現状のような助成制度ではなく、「体外受精を何回までなら無料で受けられる」ようにしてほしい ※	賛成反対どちらでもない理由：
27）そのほか、治療にともなう経済的負担についてご意見がありましたら、ご自由にお書きください

28）年齢　性別 ※	年齢：歳性別：
29)居住地域 ※	その他：
30）結婚期間 ※	1年未満 1年～2年未満 2年～5年未満 5年～10年未満 10年以上
31）治療期間 ※	1年未満 1年～2年未満 2年～5年未満 5年～10年未満 10年以上
32）通院している（いた）医療機関の種別（いくつでも） ※	不妊治療専門クリニック一般産婦人科総合病院・大学病院等その他
33）このアンケートをどこで知りましたか？ ※	その他：
34）今後、Fineからのアンケートのお知らせやメールマガジンなどをお送りしてもよろしいですか？ ※	はいいいえすでに送られている「はい」の方は、メールアドレスをご記入ください
35）プレゼントをご希望の方は、必ずご記入ください	郵便番号：住所検索都道府県：市町村区：番地　　：建物名　：お名前：電話番号：メールアドレス：
36）ご希望のプレゼントを、二つまでお選びください。(お送りするのはひとつです)	●株式会社山忠様のご提供　　　A～C ●大塚製薬株式会社様のご提供　D A:おなかありがとう（腹巻き）　5名 B:山忠の足首レッグウォーマー　10名 C:健康足首ウォーマー　50名 D:カロリーメイト2本入り（メイプル味）　300名