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入会いただいた方は、事前に「Fine会員規約」をお読みいただき、同意いただいたものとします。
「Fine」への入会を希望される方は以下にご記入ください。
  
Fine正会員は、Fineの理念にご賛同いただける方はどなたでもご入会いただけます。
(※こちらは個人の方の申し込みフォームです)

正会員の他に、エール会員もしくは賛助会員PASサポーターも募集しています。どうぞよろしくお願いいたします。


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性別 女性
男性
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都道府県:
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Fineを知ったきっかけ 1)Fineのウェブサイト
2)Fineのメールマガジン
3)Fineのブログ
4)Fineのtwitter
5)FineのFacebook
6)その他のウェブサイト・メールマガジン等から
7)イベントなど
8)友人からの紹介
9)医師・クリニックからの紹介
10)新聞・雑誌など
11)その他

※ 6)〜11)を選択された方は、以下の「Fineを知ったきっかけ:その他 」に媒体名をお書きください。
Fineを知ったきっかけ:その他 ※上記質問で、 6)〜11)を選択された方は、媒体名をお書きください。
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【パートナー会員について】
ご夫婦でご入会いただくと、おひとり分の入会金・年会費でおふたり分のご登録ができます。
ぜひご夫婦でご入会ください。入会される方は以下にご記入ください。
お名前(パートナー)
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性別(パートナー) 女性
男性
生年月日(パートナー) 西暦:
年齢(パートナー)

【ここからは、不妊当事者の方へのアンケートです】
赤ちゃんほしい歴  カ月
お子さんはいらっしゃいますか? いない
妊娠中
実子がいる(*)
養子・里子がいる(*)
(*)お子さんは何人ですか?
現在かかっている病院 ※病院名をお書きください。

不妊専門病院
不妊外来あり
婦人科
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以前かかったことのある病院 ※病院名をお書きください。

不妊専門病院
不妊外来あり
婦人科
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