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※携帯メールアドレスしかお持ちでない場合は上記の「メールアドレス」欄に携帯メールアドレスをご入力ください。

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■会員種別 【入力必須です】
Fine正会員 賛助会員 ※下記に企業・団体名をお書きください Fine祭り協賛 ※下記に企業・団体名と部署等お書きください PASサポーター ※下記に企業・団体名と部署等お書きください エール会員 非会員 ◆上記でチェックいただきました企業・団体名をお書きください

■お住まいの地域（都道府県など） 【選択してください】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 【入力必須です】

■参加人数 【入力必須です】
１名 ２名

■不妊体験者ですか？ 【入力必須です】
はい いいえ ※Fineの提唱する「不妊体験者」とは「現在・過去・未来の不妊体験者」であり、不妊治療経験の有無、現在の子どもの有無や婚姻の有無を問いません。

■参加を希望するものにチェックしてください （複数選択可）
トークショー おしゃべり会（※不妊体験者のみ） 不妊スペシャリスト相談（※不妊当事者のみ ※当日先着順にて受け付けますが、参考のためご希望の方はチェックしてください）

■おしゃべり会参加希望の方へ（※不妊体験者のみ）
◆おしゃべり会のグループは当日改めてお聞きしますが、参考のため希望のテーマにチェックしてください。
※予約を確定するものではありません。
体外受精＆顕微授精 40歳以上 20代30代 不育 二人目不妊 妊活のやめどきを悩み中（※一人目不妊） 男性のみ
※おしゃべり会は、1グループ 3名から6名＋ファシリテーターにわかれて実施させていただく予定です（変更の可能性もあります）。
・人数によってはご希望のテーマに入れない場合もございますので、予めご了承ください。
※当日の各グループ参加者が3名以上で、そのグループは成立する予定です。

■お二人でご参加の方にお聞きします。
◆ご一緒に参加される方のお名前 【入力必須です】

◆ご一緒に参加される方は「おしゃべり会」に参加されますか？（※不妊体験者のみ）
はい いいえ ◆ご一緒に参加される方の、おしゃべり会希望のグループは？
体外受精＆顕微授精 40歳以上 20代30代 不育 二人目不妊 妊活のやめどきを悩み中（※一人目不妊） 男性のみ

■このイベントを知ったきっかけ （複数選択可）
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