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非会員/エール会員（※1000円　2名まで参加可） Fine正会員（※2名まで無料） 賛助会員（※2名まで無料） ※下記に企業・団体名をお書きください Fine祭り協賛（※2名まで無料） ※下記に企業・団体名と部署等お書きください PASサポーター（※2名まで無料） ※下記に企業・団体名と部署等お書きください LINE＠登録キャンペーン ※下記にクーポンコードをお書きください
◆上記でチェックいただきました該当項目をお書きください

■お住まいの地域（都道府県など） 【選択してください】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 【入力必須です】

■参加人数 【入力必須です】
１名 ２名

■不妊体験者ですか？ 【入力必須です】
はい いいえ ※Fineの提唱する「不妊体験者」とは「現在・過去・未来の不妊体験者」であり、不妊治療経験の有無、現在の子どもの有無や婚姻の有無を問いません。

■参加を希望するものにチェックしてください （複数選択可）
体験談 おしゃべり会（※不妊体験者のみ） 不妊スペシャリスト相談（※不妊当事者限定） ◆不妊スペシャリスト相談を希望される方はチェックをお願いします（※不妊当事者限定）
不妊症看護認定看護師さんへ相談（残10枠） 臨床エンブリオロジストさんへ相談（残6枠）

■おしゃべり会参加希望の方へ（※不妊体験者のみ）
◆おしゃべり会第一希望のグループは？
体外受精＆顕微授精 40歳以上 20代30代 不育 二人目不妊 妊活のやめどきを悩み中（※一人目不妊） 男性のみ
◆おしゃべり会第二希望のグループは？
体外受精＆顕微授精 40歳以上 20代30代 不育 二人目不妊 妊活のやめどきを悩み中（※一人目不妊） 男性のみ
※申し込み状況により、ご希望にそえない場合もありますことをご了承ください。
※当日の各グループ参加者が３名以上で、そのグループは成立する予定です。
※定員に達したグループは締め切ります。
※おしゃべり会は、「同じ立場の当事者同士」の交流会です。
「不妊体験者の声が聴きたい」などの情報収集目的や、セールス・販売・宣伝・布教等の目的の方は、一切ご遠慮いただいております。
当事者が安心しておしゃべりできる配慮を優先しておりますので、ご了承ください。
また、「当事者を癒したい」などのセラピー目的の方も、ご遠慮いただいております。

■お二人でご参加の方にお聞きします。
◆ご一緒に参加される方のお名前 【入力必須です】

◆ご一緒に参加される方は「おしゃべり会」に参加されますか？（※不妊体験者のみ）
はい いいえ
◆ご一緒に参加される方の、おしゃべり会第一希望のグループは？
体外受精＆顕微授精 40歳以上 20代30代 不育 二人目不妊 妊活のやめどきを悩み中（※一人目不妊） 男性のみ
◆ご一緒に参加される方の、おしゃべり会第二希望のグループは？
体外受精＆顕微授精 40歳以上 20代30代 不育 二人目不妊 妊活のやめどきを悩み中（※一人目不妊） 男性のみ

■このイベントを知ったきっかけ （複数選択可）
Fineメールマガジン Fineスタッフブログ Fineウェブサイト ※下記にFineウェブサイトを知ったきっかけをお書きください Fineからのメール Ｘ(旧Twitter) Facebook LINE＠ YouTube 友人・知人に聞いた、誘われた クリニック ※下記にクリニック名をお書きください 他ウェブサイト・ブログ・メルマガ等 ※下記にサイト名などをお書きください 自治体 ※下記に自治体名をお書きください 新聞、雑誌 ※下記に掲載紙(誌)名をお書きください その他（※下記にご記入ください） ◆上記でチェックいただきました「媒体名」をお聞かせください

■備考：（ご意見・ご感想など） (任意)

■Fine年報をご希望の方は送付先をお書きください（※日本国内に限ります）
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