Fine正会員申し込みフォーム

は必須事項です。

入会いただいた方は、事前に「Fine会員規約」をお読みいただき、同意いただいたものとします。
「Fine」への入会を希望される方は以下にご記入ください。
Fine正会員は、Fineの理念にご賛同いただける方はどなたでもご入会いただけます。
(※こちらは個人の方の申し込みフォームです)
正会員の他に、エール会員もしくは賛助会員PASサポーターも募集しています。どうぞよろしくお願いいたします。
※半角カタカナは文字化けの原因となりますので、使用しないようにしてください。

あなたは?


お名前(フルネーム)
フリガナ
性別
生年月日

※半角数字で入力してください

年齢

※半角数字で入力してください

郵便番号付き住所
郵便番号
メールアドレス

※Yahoo!アドレスでは不具合がでますので、それ以外のメールアドレスでお願いいたします。

自動返信メールをお送りします。携帯アドレスの場合は、パソコンからのドメイン「@j-fine.jp」のメールが、必ず受け取れる設定をお願いします

電話番号

電話番号の形式(00000000000)で入力してください

Fineを知ったきっかけ

※ 8)~13)を選択された方は、以下の「Fineを知ったきっかけ:その他 」に媒体名をお書きください。

Fineを知ったきっかけ:その他

※ 上記で、8)~13)を選択された方は、媒体名をお書きください。


通信欄
お名前(パートナー)
【パートナー会員について】
ご夫婦でご入会いただくと、おひとり分の入会金・年会費でおふたり分のご登録ができます。
ぜひご夫婦でご入会ください。入会される方は以下にご記入ください。
フリガナ(パートナー)

性別(パートナー)
生年月日(パートナー)

※半角数字で入力してください

年齢(パートナー)

※半角数字で入力してください

赤ちゃんほしい歴
【ここからは、不妊当事者の方へのアンケートです】

※半角数字で入力してください

お子さんはいらっしゃいますか?
現在かかっている病院

※病院名をお書きください。

以前かかったことのある病院

※病院名をお書きください。

ご興味のあるものは?(いくつでも)
参加したいものは?(いくつでも)
記入漏れがないか再度ご確認のうえ、確認ボタンを押してください。

ページの先頭へ