これまでに不妊治療を受けたことがありますか？

• はい
• いいえ
• これから受けようかと思っている
• 以前受けていたことがある

「以前受けていたことがある」とお答えになった方へ。今は受けていない理由を、差し支えない範囲で教えていただけますか？

不妊治療を受けたことのある方へ。治療はなにをなさいましたか？　あてはまるものすべてにチェックを入れてください。

• 各種検査
• タイミング指導
• 人工授精（AIH）
• 人工授精（ＡＩＤ）
• 体外受精
• 顕微授精
• その他

不妊治療のために通院した病院（クリニック）は、どのようなところでしたか？

• 各種検査
• 不妊治療に力を入れている産婦人科
• 総合病院などの不妊外来
• 総合病院などの産婦人科
• その他

そこでの治療は、いかがでしたか？

• とても満足
• やや満足
• やや不満
• かなり不満
• その他

なぜ、５）のように思ったのですか？どんなところが、どんな風に、満足（不満）だったのか、具体的に教えてください。

不満だったにお聞きします。もっと、どんなところを、どんな風にしてほしかったのですか？

下記の中で、不妊治療として、あなたが「日本でも認められてもいいんじゃないかな」と 思うものすべてにチェックを入れてください。

• 夫以外の精子の提供
• 妻以外の卵子の提供
• 夫と妻以外の受精卵（胚）の提供
• 代理母（精子は夫、卵子は妻）
• 代理母（精子は夫、卵子は代理母）
• 代理母（精子は夫以外、卵子は妻）
• 凍結精子を用いて、夫の死後に人工授精（あるいは体外受精）で出産すること
• 凍結胚を用いて、妻の死後に代理母出産をすること
• その他

今チェックをつけたものは、なぜ　「認められてもいいんじゃないかな」と思うのですか？　ご自由にお書きください。

下記の中で、あなた自身が「してみたい」と思うものすべてにチェックを入れてください。

下記の中で、あなた自身が「してみたい」と思うものすべてにチェックを入れてください。

• 夫以外の精子の提供
• 妻以外の卵子の提供
• 夫と妻以外の受精卵（胚）の提供
• 代理母（精子は夫、卵子は妻）
• 代理母（精子は夫、卵子は代理母）
• 代理母（精子は夫以外、卵子は妻）
• 凍結精子を用いて、夫の死後に人工授精（あるいは体外受精）で出産すること
• 凍結胚を用いて、妻の死後に代理母出産をすること
• その他

なぜ、そう思われるのですか？　差し支えのない範囲で、教えてください。

不妊治療やクリニック、また法律や学会のガイドラインなどについて、ご意見やご希望がありましたら、 どうぞ、何でもご自由にお書きください。

私たちFineについて、ご意見やご希望がありましたら、どうぞ何なりとお聞かせください。